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発生年月日

例)平成29年12月25日、平成28年9月~平成30年10月頃まで
現在の治療 ※学校事故の場合
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例)復学、部活動への復帰がしたい・いじめをやめさせたい・相談してから考えたいなど
経緯又はご相談の簡単な内容必須

例)●年●月頃、学校内の図書館で●●があった。5月下旬頃、自宅で●●があった。●年●学期、クラスメートに●●された。
その他気になること、質問事項がありましたらご記載ください必須

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